Slips, lapses and mistakes inthe use of equipment by nurses in an intensive care unit

Toidentify the occurrence of errors in the use of equipment by nurses working in intensive careandanalyzing them in the framework of James Reason's theory of human error.

Qualitative field study in the intensive care unit of a federal hospital in the city of Rio de Janeiro. Observation and interviews were conductedwith eight nurses, from March to December 2014. Content analysis was used for the interviews, as well as the description of the scenes observed.

Lapses of memory and attention were identified in the handling of infusion pumps, as well as planning failures during the programming of monitors.

Errors cause adverse events that compromise patient safety. The authors propose creation of an instrument for daily checking of equipment, with checks throughout the work process in the programming of infusion pumps and monitors, in order to reduce failures and memory lapses.

Identificar a ocorrência de erros na utilização de equipamentos por enfermeiros que atuam na terapia intensiva, analisando-os à luz da teoria do erro humano de James Reason.

Pesquisa de campo, qualitativa, na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital federal do Rio de Janeiro. Realizou-se observação e entrevista com oito enfermeiros, de março a dezembro de 2014. Aplicou-se análise de conteúdo nas entrevistas e descrição densa nas cenas observadas.

Identificaram-se falhas de memória e de atenção no manuseio das bombas infusoras e falhas de planejamento durante a programação dos monitores.

Os erros causam eventos adversos que comprometem a segurança do paciente. Propõe-se um instrumento de verificação diária dos equipamentos, com checagens ao longo do processo de trabalho da programação das bombas infusoras e monitores, no intuito de reduzir as falhas e esquecimentos.