La manipulación médica de las reglas de reembolso para los pacientes: entre una roca y un lugar duro

Área de la Ciencia:

• Servicios de salud Investigación Servicios de salud Investigación
• Economía médica La economía médica.
• Comportamiento médico Comportamiento médico.

Sus antecedentes:

• Las reglas de revisión de la utilización del plan de salud hacen cumplir los contratos de seguro, pero pueden restringir la atención al paciente recomendada por el médico.
• La manipulación de estas reglas por parte de los médicos es un fenómeno conocido pero no cuantificado.

Objetivo del estudio:

• Para determinar la frecuencia de la manipulación por parte del médico de las reglas de reembolso de los servicios necesarios.
• Identificar las actitudes y características del médico asociadas con la manipulación de reglas.

Principales métodos:

• Una encuesta por correo nacional de 1998 entre 1124 médicos en ejercicio (tasa de respuesta del 64%).
• Frecuencia evaluada de tácticas como exagerar las condiciones del paciente, alterar los diagnósticos o fabricar síntomas para asegurar la cobertura.

Principales resultados:

• El 39% de los médicos utilizan al menos una táctica de manipulación "a veces" o más a menudo.
• El uso táctico se correlacionó con la creencia en "jugar con el sistema" para una atención de calidad (OR 3.67), las solicitudes de los pacientes para engañar a las aseguradoras (OR 2.44), la presión del tiempo (OR 1.69) y el alto volumen de pacientes de Medicaid (OR 1.60).
• La preocupación por el enjuiciamiento por fraude no disuadió el uso táctico; el 54% informó un aumento en el uso en 5 años.

Conclusiones:

• Una minoría significativa de médicos manipula las reglas de reembolso para proporcionar la atención necesaria percibida.
• El aumento de las restricciones de utilización puede intensificar el uso por parte de los médicos de tácticas de "defensa encubierta" sin nuevas intervenciones.