Causas de errores de prescripción en pacientes hospitalizados: un estudio prospectivo

Área de la Ciencia:

• Análisis de error médico análisis de error médico.
• Factores humanos en el cuidado de la salud.
• La investigación de la seguridad del paciente.

Sus antecedentes:

• Los errores de prescripción son una causa significativa de daño al paciente en el cuidado de la salud.
• Las teorías de error humano existentes de las industrias de alto riesgo no se han aplicado ampliamente a los errores de prescripción.
• Comprender las causas profundas de los errores de prescripción es esencial para desarrollar estrategias efectivas de prevención.

Objetivo del estudio:

• Investigar las causas de los errores de prescripción utilizando la teoría del error humano.
• Identificar los factores de riesgo que contribuyen a los errores médicos en la prescripción de medicamentos.
• Informar estrategias para reducir el daño al paciente debido a errores de prescripción.

Principales métodos:

• Identificación prospectiva de 88 errores de prescripción potencialmente graves cometidos por farmacéuticos en un hospital docente del Reino Unido.
• Entrevistas realizadas con 44 prescriptores que cometieron errores identificados.
• Análisis de los hallazgos a través de la lente de la teoría del error humano establecida.

Principales resultados:

• La mayoría de los errores de prescripción se debieron a faltas de atención o a la falta de aplicación de las normas pertinentes.
• Los factores de riesgo identificados incluyen el entorno de trabajo, la carga de trabajo, la comunicación en equipo, el bienestar del prescriptor y las brechas de conocimiento.
• Los factores organizativos como la capacitación inadecuada y las estructuras jerárquicas también contribuyen a los errores.

Conclusiones:

• Los hospitales deben capacitar a los médicos jóvenes en los principios de dosificación de medicamentos y hacer cumplir las normas de documentación.
• Se recomienda crear una cultura que valore la redacción de recetas y la revisión formal de las intervenciones.
• La conciencia de las situaciones propensas a errores y abordar la carga de trabajo son claves para reducir los errores de prescripción.