Apelaciones de los inscritos de la negación de la cobertura de los servicios de preservación en 2 Organizaciones de...

Área de la Ciencia:

• Servicios de salud Investigación Servicios de salud Investigación
• El cuidado administrado de la atención.
• La póliza de seguro de salud.

Sus antecedentes:

• Los órganos legislativos están considerando proyectos de ley de derechos del paciente para mejorar las apelaciones de los pacientes por la negación de la cobertura de salud.
• Existe información pública limitada con respecto a los procesos y resultados de los sistemas de apelación de planes de salud.

Objetivo del estudio:

• Analizar los orígenes, las categorías y los resultados de los desacuerdos entre los pacientes y las organizaciones de atención administrada con respecto a la cobertura del servicio.
• Proporcionar información sobre la dinámica de las apelaciones de los pacientes dentro de los entornos de atención administrada.

Principales métodos:

• Un estudio descriptivo analizó 1774 apelaciones de servicios de preservación de una muestra de 3519 apelaciones en dos grandes organizaciones estadounidenses de mantenimiento de la salud entre enero de 1998 y junio de 2000.
• Las apelaciones se clasificaron por disputas sobre atención fuera de la red, límites de cobertura contractual o necesidad médica.
• Los resultados se compararon en todos los tipos de apelaciones y servicios específicos.

Principales resultados:

• Las apelaciones de Preservice se dividieron casi por igual entre necesidad médica (36,9%), beneficios contractuales (36,6%) y atención fuera de la red (19,7%).
• Los pacientes tuvieron mayores tasas de éxito en las apelaciones de necesidad médica (52,2%) en comparación con las apelaciones contractuales (33,2%) o fuera de la red (35,4%).
• Las apelaciones se centraron en un número limitado de servicios, incluidas terapias no esenciales.

Conclusiones:

• La mayoría de las apelaciones de preservación de servicios se referían a la elección del proveedor o la cobertura contractual, no a la necesidad médica.
• Las disputas sobre la necesidad médica a menudo surgen de la ambigüedad social con respecto a los límites de la cobertura de seguros para ciertos servicios.
• El aumento de la transparencia a través de un lenguaje de contrato más claro y la educación del consumidor sobre las limitaciones de beneficios podría mitigar las disputas de atención administrada.