Precisión del reembolso de Medicare bajo el sistema de pago prospectivo, 1985 a 1988

Área de la Ciencia:

• Gestión de la Gestión de la Atención Médica.
• Facturación y codificación médica.
• Economía de la salud Economía de la salud

Sus antecedentes:

• La codificación exacta de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (ICD-9-CM) es crucial para el reembolso del sistema de pago prospectivo de Medicare.
• Un estudio previo encontró un descenso significativo del grupo relacionado con el diagnóstico (DRG) y el reembolso excesivo debido a errores de codificación en las facturas hospitalarias de 1985.
• El aumento de DRG en 1985 aumentó indebidamente el reembolso neto en un estimado de $ 308 millones a nivel nacional.

Objetivo del estudio:

• Para actualizar un estudio anterior sobre los errores de facturación hospitalaria y el creep del grupo relacionado con el diagnóstico (DRG) utilizando datos de 1988.
• Evaluar el impacto de la precisión de la codificación en el reembolso de Medicare en 1988.
• Identificar las razones de las discrepancias en la asignación de DRG y su efecto en los pagos hospitalarios.

Principales métodos:

• Se obtuvo una muestra aleatoria de 2451 cuadros hospitalarios de alta de Medicare de 1988.
• La Asociación Estadounidense de Registros Médicos reabstrajo los códigos ICD-9-CM y asignó DRGs en una base ciega.
• Se determinaron las razones de las discrepancias de codificación y su impacto en el reembolso.

Principales resultados:

• Los errores de codificación se redujeron al 14,7% en 1988, una reducción con respecto a los hallazgos anteriores.
• En 1988, el 50,7% de los errores de DRG resultó en el reembolso excesivo del hospital, una cantidad no significativa a nivel nacional.
• La especificación errónea de los diagnósticos por parte del médico condujo a un reembolso insuficiente, mientras que la resecuenciación del departamento de facturación causó un reembolso excesivo.

Conclusiones:

• El requisito de certificación puede haber reducido el deslizamiento de DRG de la codificación ascendente del médico.
• Los esfuerzos de las organizaciones de revisión por pares no han eliminado por completo el deslizamiento de DRG causado por las prácticas de facturación hospitalaria.
• Se necesitan mejoras adicionales en la precisión de la codificación y los procesos de facturación para garantizar un reembolso preciso de Medicare.