La contratación de riesgos de Medicare. Lecciones de una demostración fallida

Área de la Ciencia:

• Economía de la salud economía de la salud.
• La política de salud de la política de salud.
• Salud pública La salud pública.

Sus antecedentes:

• La Ley de Equidad Tributaria y Responsabilidad Fiscal de 1982 introdujo el financiamiento de capitalización de riesgo de Medicare para las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) y los Planes Médicos Competitivos (CMP).
• Se implementaron proyectos de demostración para probar este modelo de financiación.
• Los reglamentos finales se publicaron en enero de 1985.

Objetivo del estudio:

• Evaluar la viabilidad financiera y los desafíos operativos de la financiación de capitalización de riesgo de Medicare.
• Para evaluar la efectividad del método de reembolso del costo promedio per cápita ajustado (AAPCC).

Principales métodos:

• Análisis de un proyecto de demostración de 28 meses en Marshfield, Wisconsin.
• Examen de los datos de inscripción, el desempeño financiero y las tasas de utilización del hospital.
• Revisión de los mecanismos de reembolso y su impacto en los costos del programa.

Principales resultados:

• La demostración de Marshfield incurrió en pérdidas agregadas que excedieron los $ 3 millones (11,6% de los ingresos).
• A pesar de las estrictas revisiones de utilización y una disminución en los días hospitalarios, el reembolso federal fue insuficiente.
• La inscripción alcanzó el 37% de los beneficiarios residentes.

Conclusiones:

• El método de reembolso del costo promedio per cápita ajustado no aborda adecuadamente la selección de inscripción, las necesidades médicas no cubiertas y las variaciones regionales de costos.
• El reembolso al 95% de los costos estimados de tarifa por servicio es insuficiente para mantener sistemas eficientes de prestación de atención médica bajo el contrato de riesgo de Medicare.
• El proyecto de demostración fue terminado debido a la insostenibilidad financiera.