Una sobredosis masiva de clonidina en un paciente pediátrico debido a un error de composición en la farmacia y una...

Área de la Ciencia:

• Medicina de emergencia pediátrica
• Farmacia clínica
• Toxicología

Sus antecedentes:

• La sobredosis de clonidina puede causar toxicidad significativa en niños.
• Los errores de composición de la farmacia pueden conducir a una sobredosis accidental de medicamentos.

Objetivo del estudio:

• Para reportar un caso de sobredosis de clonidina pediátrica grave debido a un error de composición en la farmacia.
• Resaltar los indicadores clínicos y las etapas de investigación de los errores de composición sospechosos.

Principales métodos:

• Informe de caso de un niño de 2 a 5 años con síntomas de sobredosis.
• Revisión de los procedimientos de composición de la farmacia y los resultados de la investigación de la Junta Estatal de Farmacia.

Principales resultados:

• Se produjo una sobredosis accidental de clonidina 1000 veces mayor debido al uso de polvo en lugar de comprimidos.
• El paciente desarrolló un estado mental alterado, bradicardia, hipertensión e íleo paralítico que requirió ingreso en UCI y colocación de tubo nasogástrico.

Conclusiones:

• Los errores de composición farmacéutica son una consideración crítica en los casos de sobredosis pediátrica.
• Los médicos deben obtener un historial detallado de medicamentos para identificar posibles errores de composición.
• La investigación y el tratamiento rápidos son cruciales para los eventos adversos derivados de errores de medicación.