De la culpabilidad al aprendizaje: la evolución del Protocolo de Londres para la seguridad del paciente

Área de la Ciencia:

• Gestión de la asistencia sanitaria
• Ciencia de la seguridad del paciente
• Gestión del riesgo clínico

Sus antecedentes:

• La seguridad del paciente y la gestión del riesgo clínico son prioridades de la atención sanitaria mundial.
• El Protocolo de Londres es una metodología clave para investigar los acontecimientos adversos de manera no punitiva.
• El marco de 2004 se ha actualizado a la edición de 2024.

Objetivo del estudio:

• Examinar críticamente la estructura, los principios y las innovaciones del Protocolo de Londres 2024.
• Destaque su evolución desde el análisis centrado en incidentes hasta una comprensión más amplia de los fracasos y éxitos.
• Discutir su papel como catalizador de la transformación cultural en el cuidado de la salud.

Principales métodos:

• Lente sistémica y no punitiva para la investigación de eventos adversos.
• Integración de la ciencia de la seguridad, los factores humanos y los avances en salud digital.
• El énfasis en la resiliencia, el aprendizaje proactivo y la participación de las partes interesadas.

Principales resultados:

• Cambiar hacia menos investigaciones en profundidad con recomendaciones viables.
• Mayor atención a la participación de los pacientes y sus familias en los procesos de seguridad.
• Reconocimiento de las fortalezas (análisis holístico, colaboración) y desafíos (complejidad, resistencia).

Conclusiones:

• El Protocolo de Londres 2024 promueve una transformación cultural hacia un cuidado de la salud más seguro y resistente.
• Superar los desafíos requiere liderazgo, compromiso del personal y tecnologías digitales.
• Fomenta el aprendizaje continuo al analizar tanto los fracasos como los éxitos.