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Updated: Sep 9, 2025

Improving IV Insulin Administration in a Community Hospital
Published on: June 11, 2012
Mejorar la transferencia de responsabilidad en la enfermería de la UCI de quemaduras: una iniciativa de mejora de la
Gavin Shantz1, Anita Au1, Ashley Callahan1
1Ross Tilley Burn Centre, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario, Canada.
La implementación de una herramienta estandarizada de transferencia de responsabilidad (TOA) en una unidad de cuidados intensivos por quemaduras (UCI) redujo significativamente los incidentes de seguridad de los pacientes en un 50% y mejoró la cultura de seguridad en un 20%. La herramienta diseñada conjuntamente mejoró la comunicación y la claridad para las enfermeras.
Área de la Ciencia:
- Enfermería
- Seguridad del paciente
- Mejora de la calidad
Sus antecedentes:
- Las transferencias efectivas de enfermeras son cruciales en la unidad de cuidados intensivos por quemaduras (UCI) para la seguridad del paciente.
- Las lagunas de comunicación durante la transferencia de responsabilidad (TOA) conducen a incidentes de seguridad evitables.
Objetivo del estudio:
- Diseñar e implementar una herramienta TOA estandarizada y específica para quemaduras para mejorar la seguridad del paciente y la cultura de seguridad en la UCI de quemaduras.
- Reducir las fallas de comunicación relacionadas con la entrega y los incidentes de seguridad asociados.
Principales métodos:
- Una iniciativa de mejora de la calidad consistió en desarrollar conjuntamente con las enfermeras de primera línea una herramienta estructurada de TOA.
- La herramienta se implementó a través de la educación dirigida y ocho ciclos semanales de Plan-Do-Study-Act (PDSA).
- Los resultados medidos incluyeron tasas de incidentes, puntuaciones de cultura de seguridad y adherencia a las herramientas.
Principales resultados:
- Los incidentes de seguridad disminuyeron en un 50% (de 18 a 9 por mes).
- Las puntuaciones de la cultura de seguridad reportadas por las enfermeras mejoraron en un 20%.
- La adherencia a las herramientas superó el 90%, y las enfermeras informaron una mejor claridad y una menor carga cognitiva.
Conclusiones:
- Una herramienta TOA co-diseñada, apoyada por la educación y el refinamiento iterativo, mejoró efectivamente la seguridad de la entrega en la UCI de quemaduras.
- Esta iniciativa ofrece un modelo escalable para mejorar la comunicación y la cultura de seguridad en entornos clínicos de alto riesgo.
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