Seguridad del paciente y gestión del riesgo en una acumulación de casos de endoftalmitis postoperatoria después de...

Área de la Ciencia:

• Oftalmología
• Control de las infecciones en los hospitales
• Seguridad quirúrgica

Sus antecedentes:

• La endoftalmitis nosocomial después de la vitrectomía pars plana presenta un riesgo significativo en los hospitales oculares.
• Los brotes requieren una revisión exhaustiva de los protocolos de seguridad de los pacientes y las estrategias de gestión de riesgos.

Objetivo del estudio:

• Describir el proceso de gestión de riesgos implementado en un hospital oftalmológico universitario tras dos brotes de endoftalmitis.
• Evaluar los flujos de trabajo de seguridad del paciente e identificar posibles fuentes de infección después de las vitrectomías internas.

Principales métodos:

• Evaluación de los flujos de trabajo básicos en la atención directa al paciente y la seguridad del paciente.
• Exámenes microbiológicos higiénicos de materiales y superficies.
• Inspección de los utensilios quirúrgicos para la colonización bacteriana.

Principales resultados:

• El Staphylococcus aureus se detectó en 2 de los 7 casos de endoftalmitis, pero las cepas carecían de clonalidad.
• Varios cirujanos y quirófanos estuvieron involucrados; no se identificó una fuente definitiva de infección.
• Las intervenciones se centraron en fortalecer el cumplimiento de la prevención de infecciones y en adaptar los procesos de trabajo, incluida la instilación intraoperatoria de antibióticos.

Conclusiones:

• La acumulación de casos de endoftalmitis requiere una gestión de riesgos estricta y una investigación transparente.
• La apertura y la transparencia son cruciales para el trabajo efectivo y el tratamiento de las fuentes de infección.
• Este estudio de caso describe los pasos para gestionar tales eventos y analiza el desafío de las fuentes de infección no identificadas.