Área de la Ciencia:

• Mejora de la calidad de la atención sanitaria Mejora de la calidad de la atención sanitaria
• Investigación de la seguridad del paciente.
• Análisis de Incidente Médico Análisis de Incidente Médico

Sus antecedentes:

• El Hospital Sørlandet utiliza análisis de incidentes para identificar las causas de los eventos adversos e implementar medidas preventivas.
• El período de estudio cubrió análisis de incidentes desde 2020 hasta 2022.

Objetivo del estudio:

• Para identificar las causas raíz más frecuentes de eventos adversos.
• Evaluar las medidas propuestas para prevenir la repetición de incidentes.
• Para analizar los informes de incidentes del Hospital Sørlandet, Noruega.

Principales métodos:

• Los datos se extrajeron del sistema electrónico de gestión de la calidad.
• Un panel de dos médicos y una enfermera revisó los acontecimientos y propuso medidas.
• Las causas fundamentales y la efectividad de la medida se clasificaron utilizando el manual de la Dirección General de Salud de Noruega.

Principales resultados:

• Se revisaron 35 análisis de incidentes, muchos de los cuales involucraron daños graves a los pacientes (16 muertes, 12 lesiones graves).
• Las fallas en la comunicación y la transferencia de información fueron las causas raíz más comunes.
• La mayoría de las medidas propuestas solo tuvieron un efecto limitado anticipado en el riesgo de recurrencia.

Conclusiones:

• Las fallas de comunicación entre el personal de atención médica son un factor importante de eventos adversos que requieren análisis.
• Raramente se propusieron medidas efectivas para prevenir la recurrencia, lo que indica una brecha potencial en las estrategias de intervención.
• Existe una necesidad crítica de mejorar la efectividad de las medidas propuestas después de los análisis de incidentes para mejorar la seguridad del paciente.