Análisis de la causa raíz de los eventos centinela en un hospital público: un estudio de método mixto sobre la...

Área de la Ciencia:

• Gestión de la Gestión de la Atención Médica.
• Investigación de la seguridad del paciente.
• Salud ocupacional y salud en el trabajo.

Sus antecedentes:

• Los eventos adversos amenazan críticamente la seguridad de la atención médica, lo que requiere un informe efectivo y un análisis de la causa raíz para el aprendizaje de los sistemas de atención médica.
• Estudios limitados en Turquía analizan los eventos adversos tanto desde la perspectiva de la seguridad del paciente como del personal, con una falta de investigación integral de métodos mixtos que integre datos cuantitativos y cualitativos.

Objetivo del estudio:

• Evaluar sistemáticamente la seguridad del paciente y del personal en un hospital público terciario.
• Para analizar los informes de eventos adversos utilizando datos cuantitativos y conocimientos cualitativos de las experiencias de los trabajadores de la salud.

Principales métodos:

• Se empleó un diseño paralelo de métodos mixtos.
• Se analizaron datos cuantitativos de 321 informes de eventos adversos (enero-diciembre de 2023) utilizando estadísticas descriptivas.
• Se analizaron datos cualitativos de entrevistas semiestructuradas con 10 trabajadores de la salud utilizando análisis temático y de contenido.

Principales resultados:

• Se informaron 321 eventos adversos; 35.5% relacionados con la seguridad del paciente, 64.5% relacionados con la seguridad del personal.
• Los eventos comunes de seguridad del personal incluyeron lesiones por instrumentos afilados; eventos de seguridad del paciente relacionados con el proceso de atención.
• Los temas cualitativos revelaron deficiencias sistémicas, informes ineficaces debido a percepciones punitivas e impactos emocionales significativos en los profesionales.

Conclusiones:

• La evaluación de eventos adversos requiere la integración de datos numéricos con las percepciones y experiencias de los trabajadores de la salud.
• Las estrategias prioritarias incluyen el fortalecimiento de la cultura de presentación de informes, la promoción del análisis de la causa raíz, la garantía de la seguridad psicológica y la reducción de los riesgos sistémicos para mejorar la seguridad de los pacientes y los trabajadores.