Análisis de Causa Raíz Basado en Simulación de Errores de Dosificación de Medicamentos Pediátricos en Servicios...

Área de la Ciencia:

• Medicina de emergencia
• Seguridad del paciente
• Factores humanos en la atención médica

Sus antecedentes:

• La administración pediátrica de medicamentos prehospitalaria (AMP) tiene una tasa persistente de errores de dosificación de aproximadamente el 31%.
• La investigación previa documentó las características de los errores, pero carecía de una comprensión de las causas sistémicas subyacentes.
• La identificación de condiciones latentes dentro del sistema de servicios médicos de emergencia (SME) es crucial para la reducción de errores.

Objetivo del estudio:

• Identificar las causas raíz dentro del sistema de SEM que contribuyen a los errores de dosificación de medicamentos pediátricos.
• Comprender las vulnerabilidades sistémicas que conducen a errores en la administración de medicamentos pediátricos prehospitalarios.

Principales métodos:

• Un estudio de simulación de métodos mixtos que involucró a 11 tripulaciones de SEM de dos agencias.
• Simulación de emergencias pediátricas que requieren administración de medicamentos, con registro del desempeño y entrevistas posteriores a la simulación.
• Marco de Análisis de Causa Raíz y Acción combinado con un marco de factores humanos para identificar y categorizar condiciones latentes.

Principales resultados:

• Se identificaron condiciones latentes que contribuyen a los errores de AMP en los cinco niveles del marco de factores humanos.
• Las condiciones identificadas incluyen factores individuales (experiencia, estrés), naturaleza del trabajo (complejidad, trabajo en equipo), interfaz humano-sistema (usabilidad), gestión (capacitación) y entorno externo (protocolos, tecnología).
• Se confirma que los errores surgen de problemas sistémicos en lugar de acciones exclusivas del médico individual.

Conclusiones:

• Vulnerabilidades sistémicas significativas dentro de los SME contribuyen a los errores de dosificación de medicamentos pediátricos.
• El abordaje de estas condiciones latentes identificadas requiere estrategias integrales para mejorar la seguridad de la AMP.
• La reducción de los errores de dosificación de la AMP requiere un enfoque sistémico centrado en la mejora de la infraestructura y las prácticas de los SME.