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Tener en cuenta el estado de salud al establecer las tasas de capitación: una comparación de los métodos de ajuste de
J B Fowles1, J P Weiner, D Knutson
1Health Research Center, Institute for Research and Education, HealthSystem Minnesota, Minneapolis 55416, USA.
JAMA
|October 23, 1996
Resumen
Las medidas del estado de salud, particularmente la información de diagnóstico, mejoran significativamente el ajuste de riesgo para las tasas de capitación en comparación con los datos demográficos solos. Esto asegura pagos médicos más justos al predecir mejor los costos de atención médica del paciente.
Área de la Ciencia:
- Servicios de salud Servicios de salud Investigación Investigación.
- Economía de la salud Economía de la salud
- La informática médica es la informática médica.
Sus antecedentes:
- Las tasas de capitación requieren un ajuste de riesgo preciso para garantizar un reembolso equitativo para los proveedores de atención médica.
- Es posible que los ajustes demográficos existentes no tengan en cuenta adecuadamente las variaciones en el estado de salud del paciente y la utilización de los recursos.
- La evaluación del rendimiento de las diferentes medidas del estado de salud es crucial para optimizar las metodologías de ajuste de riesgos.
Objetivo del estudio:
- Para comparar la efectividad de varias medidas del estado de salud en el ajuste de riesgo de las tasas de capitación.
- Para evaluar la precisión predictiva de los datos demográficos, el estado de salud autoinformado e información de diagnóstico para futuros gastos de atención médica.
Principales métodos:
- Se empleó un diseño de estudio transversal utilizando datos de una organización de mantenimiento de la salud de modelo de red en Minnesota.
- Se recopilaron medidas del estado de salud de los miembros adultos (18-64 años) y ancianos (>65 años).
- Se analizaron los gastos totales para los años concurrentes y posteriores después de la recopilación de datos sobre el estado de salud.
Principales resultados:
- Las medidas demográficas demostraron el peor desempeño en el ajuste de riesgo.
- Tanto el estado de salud autoinformado como los datos de diagnóstico (grupos de atención ambulatoria) superaron significativamente las medidas demográficas para predecir los costos futuros de atención médica.
- La información diagnóstica proporcionó una precisión predictiva superior en diversos grupos de pacientes, incluidas las poblaciones más sanas y enfermas, en comparación con las medidas autoinformadas.
Conclusiones:
- El ajuste del riesgo mediante medidas del estado de salud es esencial para evitar el pago excesivo o insuficiente de los médicos.
- Se recomienda un ajuste de riesgo basado en información de diagnóstico cuando los datos administrativos y el sesgo de selección potencial son preocupaciones.
- En ausencia de datos de diagnóstico, las medidas autoinformadas simples como las enfermedades crónicas son preferibles a las medidas complejas del estado funcional para el ajuste del riesgo.