2つの保健維持機関で,保存サービスカバーの拒否に対する登録者の控訴

科学分野:

• 医療サービス 研究 医療サービス
• マネージドケア (Managed Care) とは,管理された介護のことです.
• 医療保険の保険料について

背景:

• 立法機関は,医療保険が拒否された患者の訴えを強化するために,患者の権利法案を検討しています.
• 健康保険の控訴制度のプロセスと結果に関する公的情報は限られている.

研究 の 目的:

• サービスカバーに関する患者とマネージドケア組織の間の意見の相違の起源,カテゴリー,結果を分析する.
• マネージドケア環境における患者の訴えのダイナミクスを洞察する.

主な方法:

• 記述的な研究では,1998年1月から2000年6月までの間に米国の2つの大きな医療維持機関で3519件の控訴から1774件の控訴を分析した.
• 異議は,ネットワーク外のケア,契約上の保険の制限,または医療上の必要性に関する紛争によって分類されました.
• 結果は,アピールタイプと特定のサービスで比較されました.

主要な成果:

• 医療上の必要性 (36.9%),契約上の利益 (36.6%),およびネットワーク外のケア (19.7%) の間でほぼ等しく分割されました.
• 患者は,契約上の (33.2%) またはネットワーク外の (35.4%) アピールと比較して,医療的必要性アピール (52.2%) でより高い成功率を示しました.
• 控訴は,非不可欠な治療を含む,限られた数のサービスに焦点を当てた.

結論:

• 保護サービスの控訴のほとんどは,医療提供者の選択や契約上の保険についてであり,医療上の必要性についてではない.
• 医療的必要性に関する論争は,特定のサービスに対する保険の範囲の境界に関する社会的曖昧さから生じます.
• 明確な契約言語と,給付制限に関する消費者教育を通じた透明性の向上は,管理介護の紛争を緩和することができる.