罹病率と死亡率における医療ミスに関する議論 会議
Edgar Pierluissi1, Melissa A Fischer, Andre R Campbell
1San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco,California, USA. epierluissi@co.sanmateo.ca.us
外科研修プログラムにおける罹病率と死亡率に関する会議では,内科研修プログラムよりも有害事象や誤りについてより頻繁に議論されています. 両方の専門は,モデルエラー認識と議論の機会を逃しました.
科学分野:
- 医療教育 医療教育について
- 患者の安全性についてです.
- 医療の質の向上 医療の質の向上
背景:
- 発病率と死亡率 (M&M) 会議は,不良事象や医療ミスについて議論することによって患者のケアを改善することを目的とした,レジデンス研修にとって不可欠です.
- M&M会議が教育目標を達成する際の有効性は,まだ十分に研究されていない.
研究 の 目的:
- M&M会議で提示された有害事象やエラーの頻度を評価する.
- これらのエラーが議論され,その原因が認められるかどうかを判断する.
- 内科と外科のレジデンスプログラムの間でこれらの実践を比較するために.
主な方法:
- 訓練された医師の観察者を利用した見通し調査の設計が採用されました.
- データは,2000年7月から2001年4月までの間に,米国の4つの学術病院の内科・外科プログラムにおけるM&Mカンファレンスケースプレゼンテーション332件から収集されました.
- 重要な指標には,有害事象/エラー表示の頻度,エラーの議論,およびエラーの属性が含まれていました.
主要な成果:
- 外科M&M会議では,内科 (37%),内科 (18%) に比べて,有害事象 (72%) と誤り (42%) がより頻繁に報告されました.
- 副作用を引き起こすエラーは,外科手術 (77%) に比べて,内科 (48%) で論じられることが少なくなりました.
- 特定の原因によるエラーの帰属は,内科 (38%) と外科 (79%) で著しく低い.
結論:
- 内部医学研修プログラムでは,通常,有害事象や誤りについて話し合うことはできず,この分野での有効性について疑問を呈しています.
- 外科プログラムでは,より頻繁な議論とエラーの帰属が示されましたが,両方の専門分野の教員は,エラー認識とオープンな議論をモデル化する機会を逃しました.
- M&M会議では,明示的なエラーの認識と議論を促すための改善された戦略が必要である.
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