将来の支払い制度の下でのメディケア補償の正確性,1985年から1988年

科学分野:

• ヘルスケア・マネジメント・ヘルスケア・マネジメント
• メディカル・ビリングとコーディング
• 健康経済学 医療経済学

背景:

• 正確な国際疾病分類,第9版,臨床改定 (ICD-9-CM) コーディングは,メディケアの将来の支払いシステムの払い戻しには極めて重要です.
• 以前の研究では,1985年の病院請求書におけるコードの誤りによる診断関連グループ (DRG) の有意な転移と過剰補償が認められた.
• 1985年のDRGクリープは,全国的に推定3億8000万ドルの純返済を不当に増加させた.

研究 の 目的:

• 1988年のデータを用いて,病院請求書エラーと診断関連グループ (DRG) クリープに関する以前の研究を更新します.
• 1988年のメディケア補償に対するコードの正確さの影響を評価する.
• DRGの割り当てにおける不一致の理由とその病院の支払いへの影響を特定する.

主な方法:

• 1988年からの2451件のメディケア退院病院チャートのランダムサンプルを取得しました.
• アメリカン・メディカル・レコード・アソシエーションは,ICD-9-CMコードを再抽象化し,DRGを盲目的に割り当てました.
• コーディングの不一致の理由とその返済への影響が決定されました.

主要な成果:

• 1988年にはコードエラーが14.7%に減少し,これは以前の調査結果より減少した.
• 1988年には,DRGのエラーの50.7%が病院の過剰補償につながり,全国的に無意味な金額でした.
• 医者が診断を誤って指定したことにより,支払額が不足し,請求書部門の再配列化により,支払額が過剰になった.

結論:

• 認定要件は,医師のアップコーディングからDRGのクリープを減少させた可能性があります.
• ピアレビュー組織の努力は,病院の請求書慣行によって引き起こされるDRGのクリープを完全に排除していない.
• 正確なメディケア返済を確保するために,コーディングの正確性と請求プロセスのさらなる改善が必要である.