患者記録における医師の誤りやコードの誤り

科学分野:

• 医療サービス 研究 医療サービス
• 医療情報工学 医療情報工学
• 品質の向上 品質の向上

背景:

• 退役軍人局 (VA) の退院概要システムは,患者のデータとリソースの割り当てを追跡するために不可欠です.
• 正確な医療記録は,効果的な医療管理と研究に不可欠です.

研究 の 目的:

• VA放電抽象システム内のエラーの頻度,発生源,影響を決定する.
• 医療記録とその対応する退院要約との一致性を評価する.

主な方法:

• 5つのVA病院の21のサービスにわたる1,829の医療記録のレビュー.
• 統計的なサンプリングにより,各サービス内のエラー評価の95%の信頼性が確保されました.

主要な成果:

• レビューされた記録の82% (1,499/1,829) は,その要約との差異があった.
• すべてのデータ項目の22% (4,360/20,260) が誤りで,医師の誤り (62%) とコーディングの誤り (35%) が最も多かった.
• 医師の誤りは,しばしば手順や診断の省略を含んでいた; コーディングの誤りは,主観的で複合的な医師の誤りであった.

結論:

• VA退院要約の有意な部分は,主に医師の文書化とコーディングの慣行によるエラーを含んでいます.
• エラー修正は,診断関連グループ (DRG) 割り当てのためのレコードの19%を変更し,将来のリソース割り当てに影響を与える可能性があります.
• これらのデータ不正確さの対処は,VAシステム内のヘルスケア管理とリソース計画を改善するために不可欠です.