「プロセスは心理的安全性のために構築されている」：クリティカルインシデントレビューのためのシステムベースの情報統合ツールの使用に関する行動保健提供者の経験

科学分野:

• 患者安全研究
• ヘルスケアシステム改善
• 行動保健サービス

背景:

• クリティカルインシデントからの学習は、システムレベルの要因に焦点を当てた患者の安全性にとって不可欠です。
• 医療文化における心理的安全性の促進は、インシデントの根本原因に対処するために不可欠です。
• 行動保健におけるシステムレベルのクリティカルインシデントレビューに関する専門家の経験に関する研究は限られています。

研究 の 目的:

• 行動保健設定におけるクリティカルインシデントレビューツールの実践者の認識を探求すること。
• クリティカルインシデントからの学習が実践と安全文化にどのように影響するかを理解すること。

主な方法:

• 調査とインタビューを含む混合方法研究。
• 大規模なカリフォルニア州の行動保健機関の実践者が参加しました。
• Safe Systems Improvement Toolを使用して、クリティカルインシデント（自殺、過剰摂取、ニアミス）をレビューしました。

主要な成果:

• 共感的なファシリテーション、準備、期待の設定は、レビュー中の心理的安全性を高め、システム変革をサポートします。
• 参加者は、最前線、臨床、および監督スタッフを含めることを推奨しました。
• 推奨事項の実施のための明確なタイムラインは、効果的なフォローアップに不可欠です。

結論:

• 行動保健におけるクリティカルインシデントレビューは、根本原因と品質改善の機会を特定できます。
• これらのレビューは、心理的安全性を促進し、非難を減らし、透明性のあるシステム全体の変革を促進します。
• 効果的なレビューは、データを集計し、オープンな評価を促進し、文化的な変革を推進します。