看護師の懸念から標準化された看護記述へ：集中治療室介入記録と臨床ケア分類の対応付け

科学分野:

• 看護情報学;臨床文書化;ヘルスケアデータ標準

背景:

• 集中治療室（ICU）の患者は、臨床的悪化の高いリスクに直面しています。;電子記録におけるICU看護師の記録は懸念を示す可能性がありますが、しばしば構造化されていません。;看護師の懸念を効果的に表現するには、体系的なアプローチが必要です。

研究 の 目的:

• ICU看護師の記録からの構造化されていない介入記録を標準化された看護用語にマッピングすること。;看護師の懸念を標準化するために臨床ケア分類（CCC）システムを利用すること。;電子カルテにおける看護師の臨床的判断の表現を強化すること。

主な方法:

• Medical Information Mart for Intensive Care IVデータベースを利用しました。;看護師の懸念について、文レベルの介入記録を抽出し、レビューしました。;記録と懸念を検証し、CCCシステムにマッピングしました。

主要な成果:

• 約40,000件のICU入院患者から960万件以上の介入記録を処理しました。;15の懸念カテゴリに関連する107のユニークな介入記録を特定しました。;呼吸器および体液の問題などの主要な懸念を反映した63のCCC介入コードを最終決定しました。

結論:

• 看護師の懸念を標準化されたCCC用語にマッピングすることに成功しました。;意思決定支援を強化するための定量化可能な看護データを提供します。;ヘルスケア設定全体で相互運用可能な看護データのインフラストラクチャを強化します。