ニアミス報告の精度を探る：混合研究法によるアプローチ

科学分野:

• 患者安全; ヘルスケア品質改善; リスク管理

背景:

• ニアミスイベントは、患者の有害事象を防止するための重要な指標である。効果的な品質改善活動には、安全イベントの正確な分類が不可欠である。

研究 の 目的:

• 医療従事者によるニアミスイベントの説明を評価する。世界保健機関（WHO）の患者安全分類フレームワークを用いて、報告されたニアミスの妥当性を評価する。

主な方法:

• 三次病院（2021-2024年）からの2805件のニアミス報告のレトロスペクティブ分析。記述統計およびWHO基準に基づく質的分析を用いた混合研究法アプローチ。イベントをニアミス、有害事象、無害インシデント、または報告可能な状況として分類するための構造化された意思決定プロセス。

主要な成果:

• 報告の84%は真のニアミスとして検証され、主に医薬品安全性に関連していた。患者ケアおよび職場安全報告においては、著しい誤分類が見られた。患者への危害が生じた、または患者に到達した無害なイベントの多くが、ニアミスとして誤ってラベル付けされていた。

結論:

• 薬局部門は、ニアミスの検出と報告において高い能力を示しており、患者の安全性における薬剤師の役割を強調している。安全イベントの分類法に関する理解のギャップは、不正確な報告につながり、解決を妨げる。明確な定義とフィードバックメカニズムを備えた包括的で標準化されたニアミス報告フレームワークは、一貫性と患者の安全性を向上させるために必要である。