緊急医療サービスにおける小児薬剤投与誤りのシミュレーションベースの根本原因分析
Bryan M Harmer1, John D Hoyle2, Lee Wells3
1Department of Paramedicine, College of Nursing, Creighton University, Criss III, Pathway, Omaha, NE 68178.
緊急医療サービス (EMS) の小児薬誤差は,個々の行動ではなく,全身的な問題から生じる. EMSにおけるこれらの潜伏状態に対処することは,病院前小児薬剤投与 (PMA) 中の患者の安全性を向上させるための鍵です.
科学分野:
- 緊急医療は,緊急医療である.
- 患者の安全性について
- 医療における人間的要因
背景:
- 病院前小児薬剤投与 (PMA) は,約31%の持続的な投与誤差率を持っています.
- 以前の研究では,エラーの特徴を文書化したが,根本的なシステミックな原因の理解は欠けていた.
- 緊急医療サービス (EMS) システム内の潜伏状態を特定することは,エラーの軽減に不可欠です.
研究 の 目的:
- 小児薬剤の投与誤りに寄与する,EMSシステム内の根本的な原因を特定する.
- 病院前小児薬剤投与におけるエラーにつながるシステム上の脆弱性を理解する.
主な方法:
- 2つの機関から11人のEMS乗組員を含む混合メソッドのシミュレーションベースの研究.
- 薬の投与を必要とするシミュレーションされた小児の緊急事態,記録されたパフォーマンスとシミュレーション後のインタビュー.
- 根本原因分析と行動の枠組みは,潜在的状態を特定し分類するために,人間要因の枠組みと組み合わせられています.
主要な成果:
- PMAエラーに寄与する潜在的条件は,人間因子フレームワークの5つのレベルすべてで特定されました.
- 特定された条件には,個々の要因 (経験,ストレス),仕事の性質 (複雑さ,チームワーク),人間-システムインターフェース (使いやすさ),管理 (トレーニング),および外部環境 (プロトコル,技術) が含まれる.
- 誤差は,個々の臨床医の行動ではなく,全身的な問題から生じることが確認されています.
結論:
- EMS内の重要なシステム上の脆弱性は,小児薬剤の投与誤りに寄与しています.
- これらの特定された潜伏状態に対処するには,PMAの安全性を向上させるための包括的な戦略が必要です.
- PMAの投与誤差を減らすには,EMSのインフラストラクチャと慣行を改善することに重点を置くシステム的なアプローチが必要です.
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