報告されたカリウム関連エラーの深刻さを評価し,重症治療におけるカリウムの安全性を向上させるための保護策を開発する-修正された専門家パネル研究
Minna Kurttila1,2,3, Susanna Saano3, Raisa Laaksonen1,2
1Department of Pharmacology and Pharmacotherapy.
集中治療室 (ICU) で発生する高リスクのカリウム誤差は,しばしば誤った濃度または誤った薬を伴う. 害の分類を改善し,専門家が推奨する保護措置を実施することは,患者の安全性を高め,深刻な結果を防ぐために不可欠です.
科学分野:
- 医療安全 医療安全について
- 薬理学 薬理学とは
- 集中治療医療 集中治療医療 集中治療医療
背景:
- カリウム関連の薬物誤用は,集中治療室 (ICU) で重大な懸念事項である.
- 以前の報告は,これらの高リスクのインシデントのより良い理解と緩和の必要性を示しています.
- 集中治療室でのカリウム事故に関する国内データについては,安全性の改善のためにさらなる分析が必要である.
研究 の 目的:
- 国内におけるICUにおけるカリウム関連の事件を記述する.
- 専門家パネルのコンセンサスを評価し,患者の損傷の重さを評価する際の評価者間の信頼性を評価する.
- ICUにおけるカリウムの安全性を向上させるための専門家主導の保障策を策定する.
主な方法:
- 11年間にわたる440件のカリウム関連事件の遡及的分析.
- 修正された名目グループ技術を用いたエラーのサブサンプルの専門家パネルの評価.
- 平均値によるコンセンサス決定とコーエン・カッパを用いて評価された評価者間の信頼性.
主要な成果:
- 誤った濃度 (34%) と誤った薬 (24%) が最も一般的なカリウムインシデントでした.
- 報告によると,26%のインシデントは,患者に害をもたらした.
- 害の重度に関する専門家パネルのコンセンサスは高かった (89%),しかし,元の分類者との評価者間の信頼性は低かった (κ=0.34).
結論:
- カリウムの誤差,特に濃度と薬剤の誤差は,ICUで頻繁に見られます.
- カリウムの誤差による実際の重度の害は過小評価されている可能性があります.
- 薬剤の安全性を高めるために,害の分類を改善することを強調して,多層の保護措置が推奨されています.
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