ビデオ補助胸腔鏡下肺葉切除術における周術期鎮痛戦略：系統的レビューおよびメタ解析

胸腔鏡下肺葉切除術（VATS lobectomy）は、早期肺がんにおける標準治療であるが、依然として患者の20〜30%に中等度から重度の術後急性疼痛が見られる。区域麻酔、全身的な補助療法、凍結鎮痛法、およびマルチモーダル併用療法など、幅広い周術期鎮痛戦略が検討されてきたが、術後合併症などの臨床的に意味のあるエンドポイントに対する比較効果は依然として不透明である。本系統的レビューおよびメタ解析の目的は、VATS肺葉切除術における周術期鎮痛戦略の比較有効性と安全性を評価することである。

PRISMA 2020声明に従い、ランダム化比較試験（RCT）の系統的レビューおよびメタ解析（PROSPERO CRD420251186565）を実施した。2010年1月1日から2026年6月26日まで、PubMed/MEDLINEおよびWeb of Science Core Collectionを用いて検索を行った。2名のレビューアーが独立してレコードのスクリーニング、データの抽出、およびアウトカムごとのCochrane Risk of Bias 2（RoB 2）ツールを用いたバイアスリスク評価を行った。術後合併症は、制限最大尤度（REML）推定を用いたランダム効果モデルにより、リスク比（RR）および95%信頼区間（CI）として統合した。サブグループ解析のため、介入の種類に基づいて研究をグループ化した。また、leave-one-out解析を用いて感度分析を行った。

7件の試験（n=505）が組み入れ基準を満たした。エビデンスベースは臨床的に不均一であり、含まれる比較対象には、局所手技のバリエーション［椎旁ブロック（PVB）、前鋸筋面ブロック（SAPB）、肋間神経ブロック（ICNB）、およびそれらの組み合わせ］、全身性の補助鎮痛薬（ネフォパム）、および肋間凍結鎮痛法が含まれていた。定量的合成に使用可能な合併症データを報告した試験は3件のみであった（n=245）。術後合併症の全体的な統合RRは0.84（95% CI: 0.65-1.08; P=0.18）であったが、この推定値は単一の試験（Koliakos 2025、ウェイト75.2%）によって支配されていた。試験間の異質性は認められなかった（I²=0%, τ²=0; Q=0.39, df =2, P=0.82)。介入クラス（区域麻酔法、全身投与補助剤、凍結鎮痛法）によるサブグループ解析では、統計的に有意な統合推定値は得られなかった。最大規模の研究を除外したリーブワンアウト解析では、点推定値はRR 0.95 (95% CI: 0.57-1.58)へと変動し、単一の試験への強い依存性が確認された。研究数が10件未満であったため、形式的な出版バイアスの評価は実施しなかった。

VATS肺葉切除術における術中・術後の鎮痛戦略に関する既存のエビデンスは、多様な介入を比較した小規模で不均一な試験に基づいている。術後合併症を一貫して減少させることが示された単一の戦略は存在しない。現状のエビデンスベースは、臨床実務を導くには不十分である。標準化された介入、複合的な合併症エンドポイント、および長期的なフォローアップを伴い、十分な検出力を備えた多施設共同ランダム化比較試験（RCT）が必要である。