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輸血による死亡者

|September 19, 1980

まとめ

1976年から1979年の研究では,輸血関連の死亡例が113件見つかった. ほとんどの死亡は事務上の誤りによるもので,輸血後の肝炎や実験室での誤りも患者の被害に寄与した.

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科学分野:

輸血医学とは
患者の安全性について
肝炎研究肝炎に関する研究

背景:

輸血は重要な医療処置である.
輸血に関連する有害事象は,継続的なモニタリングを必要とします.
食品医薬品局 (FDA) は,輸血関連の死亡者に関するデータを収集しています.

研究の目的:

1976年から1979年の間に輸血を受けた後にFDAに報告された死亡者数を分析する.
輸血による死亡の原因を分類する.
輸血の安全性を改善すべき分野を特定する.

主な方法:

FDAに提出された死亡報告の遡及的分析.
特定された原因に基づいて報告された死亡の分類.
1976年4月3日から1979年12月31日までのデータのレビュー

主要な成果:

合計で113人の死亡者が報告されました.
33人の死亡は輸血後の肝炎に起因した.
47例 (61%) の死亡は"事務上の誤り" (例えば,間違った血液型が投与されたこと) に起因した.
8人の死亡は,実験室の誤りによるものです.
22人の死亡は,様々な原因で発生し,多くの場合,予防できませんでした.

結論:

事務上の誤差は,輸血関連の死亡の重要な原因であり,予防可能である.
輸血後の肝炎は懸念事項であり続けていますが,誤りよりも潜在的に頻度は低いです.
継続的な警戒とエラー削減戦略は,輸血の安全性の向上に不可欠です.