在2个健康维护组织中,注册人对保险服务覆盖面的上诉被拒绝

科学领域:

• 医疗保健服务研究 医疗服务研究
• 管理护理管理护理
• 医疗保险政策 医疗保险政策

背景情况:

• 立法机构正在考虑制定患者权利法案,以加强患者对被拒绝医疗保险的上诉.
• 关于健康计划上诉系统的流程和结果的公共信息有限.

研究的目的:

• 分析患者和管理护理组织之间关于服务覆盖范围的分歧的起源,类别和结果.
• 为管理护理环境中患者上诉的动态提供见解.

主要方法:

• 一项描述性研究分析了1998年1月至2000年6月期间在美国两个大型卫生维护组织的3519个上诉样本中的1774个保养服务上诉.
• 申诉被分类为涉及网络之外的护理,合同覆盖范围的限制或医疗必要性的争议.
• 结果在各种类型的上诉和特定服务之间进行了比较.

主要成果:

• 在医疗必要性 (36.9%),合同福利 (36.6%) 和网络之外的护理 (19.7%) 之间,Preservice呼吁几乎均分.
• 患者在医疗必要性上诉 (52.2%) 的成功率高于合同上诉 (33.2%) 或网络之外的上诉 (35.4%).
• 诉讼集中在有限数量的服务上,包括非必要的疗法.

结论:

• 大多数保护服务上诉涉及供应商选择或合同保险,而不是医疗必要性.
• 关于医疗必要性的争议往往源于社会对某些服务的保险覆盖范围边界的模糊性.
• 通过更清晰的合同语言和关于福利限制的消费者教育来提高透明度,可以减轻管理护理纠纷.