手术后意外保留异物的根本原因和可预防性:瑞士国家专家调查
David Schwappach1, Yvonne Pfeiffer2
1Institute of Social and Preventive Medicine, University of Bern, Mittelstrasse 43, 3012, Bern, Switzerland. David.Schwappach@unibe.ch.
Patient safety in surgery
|June 9, 2023
概括
手术后留存的异物 (RFOs) 是一个严重的患者安全问题. 瑞士专家认为,高RFO率是一种报告伪造,而不是真正反映患者安全,并敦促进一步分析数据.
科学领域:
- 患者安全 患者安全
- 外科手术的结果
- 医疗保健的质量 医疗保健的质量
背景情况:
- 手术后保留的异物 (RFOs) 是罕见但严重的患者安全事件.
- 在常规数据的国际比较中,瑞士的RFO率很高.
- 了解国家利益相关者对RFOs的看法对于解决患者安全问题至关重要.
研究的目的:
- 探讨瑞士利益相关者对RFOs作为安全问题,其可预防性和采取行动的需要的看法.
- 与其他国家相比,评估专家对瑞士RFO发病率的解释.
- 分析在瑞士医疗保健系统内解决RFOs的感知紧迫性和责任.
主要方法:
- 对21位国家关键代表进行了一项半结构化的专家调查.
- 参与者包括临床医生专家,患者倡导者和卫生行政部门代表.
- 数据被编码并使用演方法进行主题分析.
主要成果:
- 专家强调了RFOs的患者悲剧,并确定了生产力压力对安全文化有害.
- 虽然RFOs被认为是"最大限度地可最小化",但并不能完全预防.
- 对于国际RFO比较的怀疑态度很高,由于高编码质量而导致的"报告文物"是占主导地位的解释.
结论:
- 利益相关者的观点揭示了对RFO根源原因和可预防性的洞察力.
- 该研究表明,国际比较安全数据是如何被国家专家所感知和解释的.
- 虽然RFOs需要进一步分析,但在采取行动方面缺乏共识.
