提高血管内支臂治疗的安全性和质量:使用失效模式和效应分析的多机构研究
Evan D H Gates1, Kent Wallner1, Jasleen Tiwana2
1Department of Radiation Oncology, University of Washington, Seattle, WA.
Brachytherapy
|September 16, 2023
概括
这项研究确定了血管内支臂疗法 (IVBT) 的高风险失效模式,并制定了实际质量保证 (QA) 措施. 这些安全干预措施显著降低了风险,改善了IVBT计划中的患者安全.
科学领域:
- 医学物理 医学物理
- 辐射瘤学 辐射瘤学
- 心脏病学 心脏病学
背景情况:
- 血管内支臂疗法 (IVBT) 是一种关键的治疗方式.
- 确保IVBT中的患者安全需要严格的质量保证 (QA) 和风险管理.
- 之前的分析没有全面解决IVBT辐射输送中的故障模式.
研究的目的:
- 突出血管内支臂疗法 (IVBT) 计划中的安全考虑因素.
- 为IVBT提供相关的质量保证 (QA) 和安全措施.
- 确定这些安全和质量保证措施的有效性.
主要方法:
- 在IVBT的辐射输送组件上进行了多机构的故障模式和影响分析 (FMEA).
- 确定了故障模式,并在实施安全实践之前和之后对其严重程度,发生率和可检测性进行了评级.
- 计算了风险优先级号码 (RPN) 和相对风险排名,从而制定了质量保证安全清单.
主要成果:
- 分析确定了40种故障模式,其中最高的RPN归因于错误的源列车长度,船舶直径和缺失的辐射历史.
- 拟议的质量保证和安全措施,包括十项新建议,改善发生和检测能力.
- 这些措施将平均RPN从116降低到58,中位数RPN从84降低到40,并显著减少了风险最高的故障模式.
结论:
- 在静脉内支臂疗法 (IVBT) 程序中确定了几种高风险失效模式.
- 开发和验证了实际的安全和质量保证 (QA) 措施.
- 实施的措施有效地减轻风险,提高IVBT治疗的安全性.


