在降低乳房整形术中存在事前授权不一致
Carter J Boyd1, Kshipra Hemal1, Joshua M Cohen1
1From the Hansjörg Wyss Department of Plastic Surgery, NYU Langone, New York, N.Y.
Plastic and reconstructive surgery. Global open
|October 30, 2023
概括
乳腺缩小手术的保险标准差异很大,导致频繁的索赔拒绝和上诉. 这阻碍了患者获得医学上必要的程序,并造成实践效率低下.
科学领域:
- 整形外科 整形外科 整形外科
- 医疗保健服务研究 医疗服务研究
- 保险政策分析 保险政策分析
背景情况:
- 缩小乳房 (缩小乳房整形) 提供了显著的身体和心理益处.
- 获得第三方付款人的批准用于此程序往往是一个复杂而具有挑战性的过程.
- 保险医疗必要性标准的变化有助于这些困难.
研究的目的:
- 分析美国主要保险公司之间减少乳房整形手术的医疗必要性标准的差异.
- 调查保险索赔拒绝和上诉这一程序的趋势.
主要方法:
- 医疗必要性标准是从美国七家大型医疗保险公司收集的.
- 从每个政策中提取了关于申请批准要求的数据.
- 从一家医疗咨询公司收集了2022年1月至8月的索赔和拒绝的前景数据.
主要成果:
- 关于所需文件 (例如症状持续时间,照片) 和组织切除门的保险政策存在显著差异.
- 在380例减小乳房整形手术中,41.6%的初始保险拒绝.
- 上诉显示,平均每名患者被拒绝1.37次,其中65.8%的初步拒绝是针对预先授权的索赔.
结论:
- 保险公司之间医疗必要性标准的差异导致实践效率低下.
- 拒绝和上诉率高,延迟了对患者的必要外科护理.
- 标准的标准化可以改善患者的准入,减少行政负担.
