破窗理论的应用,以识别神经外科手术过程中的流动干扰

科学领域:

• 神经外科 神经外科
• 人类因素工程 人类因素工程
• 患者安全 患者安全

背景情况:

• 流动中断 (FDs) 对神经外科手术程序构成重大挑战.
• 有效的缓解FD的策略对于提高患者安全和程序效率至关重要.

研究的目的:

• 分析神经外科手术室中流动中断的类型和频率.
• 引入"威胁窗口"的概念,用于分析累积的干扰和识别系统漏洞.

主要方法:

• 在两个三级医疗机构观察了30个神经外科病例.
• 从手术室的"轮子"到"轮子"收集数据.
• 使用RIPCHORD-TWA (通过以人为中心的手术室设计来实现改善患者护理的威胁窗口分析) 分类法对干扰的分类.

主要成果:

• 总共观察到541次干扰,平均每2.7分钟发生一次干扰.
• 协调问题 (26.25%) 和布局问题 (26.06%) 是最常见的破坏类别.
• 通信问题 (22.37%) 和中断问题 (22.55%) 也对中断有很大影响.

结论:

• 神经外科工作流程经常受到干扰,这凸显了提高安全性和效率的多方面方法的必要性.
• 将中断概念化为"威胁窗口"为主动识别和缓解系统弱点提供了一个新的视角.
• 通过改善沟通,协调和设计来解决FD,可以增强神经外科护理系统的完整性并预防不良事件.