通过使用故障模式和效应分析来降低瘤病人的跌倒风险

科学领域:

• 改善医疗保健质量 改善医疗保健质量
• 患者安全 患者安全
• 瘤科 护理 护理专业

背景情况:

• 跌倒是瘤病患者的重大风险,导致不良结果.
• 门诊机构现有的跌倒风险评估和管理协议需要优化.

研究的目的:

• 实施和评估故障模式和效应分析 (FMEA) 的有效性,以减轻门诊瘤患者中跌倒风险.
• 在跌倒评估和管理过程中识别和解决特定的故障模式.

主要方法:

• 在门诊 (诊所,托儿所,放射学,放射治疗,康复) 中采用了观察分析设计.
• 整合了七步FMEA方法,包括故障模式识别,影响评估和纠正行动实施.
• 使用风险优先级号码 (RPNs) 来量化干预措施对降落风险降低的影响.

主要成果:

• 在跌倒查中观察到显著的RPN减少:"错误评估" (57%),"复杂风险评估尺度" (63%) 和"错误跌倒评估" (80%).
• 落预防措施的干预减少了"不清楚落预防措施-责任" (80%) 和"错过的高风险手" (57%) 的RPN.
• 患者教育过程的改进导致了"没有/不适当的教育" (57%) 和"不使用教育材料" (55%) 的RPN减少,所有失败模式的RPN总体减少了62%.

结论:

• 失败模式和效应分析 (FMEA) 是一种有效的策略,用于减少门诊环境中的瘤患者的跌倒风险.
• 成功实施需要解决已识别的局限性,并确保持续执行纠正措施.