患者记录中的医生和编码错误

科学领域:

• 医疗保健服务研究 医疗服务研究
• 医疗信息学 医疗信息学
• 提高质量 提高质量

背景情况:

• 退伍军人管理局 (VA) 退休摘要系统对于跟踪患者数据和资源分配至关重要.
• 准确的医疗记录对于有效的医疗管理和研究至关重要.

研究的目的:

• 确定VA排放抽象系统中的错误的频率,来源和影响.
• 评估医疗记录与相应的出院摘要之间的一致性.

主要方法:

• 在五家退伍军人医院的21个服务中,对1829份医疗记录进行了审查.
• 统计抽样确保了每个服务内部错误评估的95%可靠性.

主要成果:

• 82%的审查记录 (1,499/1,829) 与其摘要存在差异.
• 所有数据项中的22% (4,360/20,260) 是不正确的,其中医生错误 (62%) 和编码错误 (35%) 是最常见的.
• 医生错误通常涉及程序或诊断的遗漏;编码错误是主观和复合的医生错误.

结论:

• 大部分的退伍军人退休摘要包含错误,主要是由于医生文档和编码实践.
• 纠正错误可能会改变19%的诊断相关组 (DRG) 分配记录,影响未来的资源分配.
• 解决这些数据不准确性对于改善VA系统内的医疗保健管理和资源规划至关重要.