不良事件对新生儿紧急运输的影响:意大利经验

科学领域:

• 新生儿医学 新生儿医学
• 运输医学 运输医学
• 患者安全 患者安全

背景情况:

• 未计划的新生儿紧急医院间转移对于患者护理至关重要.
• 在这些转移期间评估不良事件对于质量改善至关重要.

研究的目的:

• 在新生儿紧急医院间转移期间量化和分类不良事件.
• 识别与不良事件相关的风险因素和阶段.

主要方法:

• 对3年内340例新生儿运输数据的回顾性分析.
• 使用PANSTAR模型和风险评估得分对不良事件的分类.

主要成果:

• 在340种运输中发现了74种不良事件.
• 68%的事件归因于人为错误,82%发生在第二个运输阶段.
• 一个事件带来了严重伤害的风险;61个事件是微不足道的;没有一个事件是潜在的灾难性.

结论:

• 虽然大多数不良事件都是轻微的,但识别那些可能造成重大伤害的事件至关重要.
• 人类错误是主要因素,特定的运输阶段具有更高的风险.
• 教育,培训和风险管理是减少新生儿转移不良事件的关键.