概括
一个质量改进项目通过规范植入物组件计数来减少脊柱手术期间保留的异物. 这一举措通过提高程序准确性,提高了患者安全和外科结果.
科学领域:
- 提高质量 提高质量
- 外科手术的安全性
- 医疗器械管理 医疗器械管理
背景情况:
- 不故意保留的异物 (URFOs) 在脊柱手术中构成重大风险.
- 脊柱植入物分离部件的现有计数过程是不充分的,依赖于供应商,缺乏正式文件.
- 根源原因分析确定了人类因素,沟通问题和程序差距为URFO做出了贡献.
研究的目的:
- 开发和实施一个标准化流程,用于计算脊柱植入物的分离部件.
- 为了减少在脊柱手术过程中无意中保留的异物事件的发生率.
- 通过改善程序问责制,提高患者安全和外科结果.
主要方法:
- 一个多学科团队对保留的异物事件进行了根本原因分析.
- 开发了一种新的标准化计数过程,包括特定的计数时间,视觉辅助工具和电子健康记录文档.
- 该倡议于2023年1月在一个大型学术医疗中心实施.
主要成果:
- 实施后,遵守新的标准化计数流程的情况有了显著的改善.
- 自新流程启动以来,没有报告保留的分离组件.
- 该项目对患者安全和手术结果产生了积极影响.
结论:
- 脊柱植入物分离组件的标准计数对于防止留存的异物至关重要.
- 多学科的方法和正式的程序对于在手术环境中有效提高质量至关重要.
- 实施的倡议通过解决关键的程序性差距,成功提高了患者安全和外科结果.
