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Updated: Sep 13, 2025

12:00
A Simplified Technique for Producing an Ischemic Wound Model
Published on: May 2, 2012
17.4K
使用SEIPS 101工具来建模外科数流程
Julia Meilan1, Connor Lusk1, Elizabeth K Galinsky2
1Department of Anesthesia and Perioperative Medicine, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina.
Journal of patient safety
|July 25, 2025
概括
了解手术计数系统的因素对于防止留存的异物 (RFOs) 至关重要. 这项研究使用SEIPS 101工具来绘制人员,任务和工具的复杂相互作用,揭示了RFO预防的众多障碍和促进者.
科学领域:
- 患者安全 患者安全
- 手术过程改进手术过程改进
- 医疗保健中的系统工程
背景情况:
- 留存的异物 (RFOs) 是一个重要的患者安全问题.
- 手术计数是防止RFO的主要方法.
- 对影响手术计数的系统因素的研究有限.
研究的目的:
- 开发SEIPS 101工具,用于分析手术计数中的系统因素.
- 为了更好地了解留存异物 (RFOs) 的促成因素.
主要方法:
- 在22个案例中直接观察手术计数过程.
- 在代工具开发过程中进行现场采访.
- 使用了旅程地图,人员地图,任务工具矩阵和PETT扫描.
主要成果:
- 在计数过程中确定了6个阶段,4个环境和3个团队成员.
- 揭示了8位有影响力的人物和复杂的沟通需求.
- 发现了4个具有可用性挑战的高频工具.
- 记录了计数过程中的56个障碍和31个促进者.
结论:
- 手术计数涉及复杂的系统相互作用,不仅仅是简单地遵守政策.
- 弹性和适应性行为在RFO预防中起着隐藏的作用.
- 这些发现挑战了RFOs的传统解释,并提出了新的干预策略.

