发现跨多专业的安全风险:基于心血管,骨科,创伤护理和神经外科环境的人类因素分析和分类系统 (HFACS) 的观察性研究
Asfand Khan1, Tara Cohen2, Scott A Shappell3
1Department of Human Factors and Behavioral Neurobiology, Embry Riddle Aeronautical University, Project Manager at AdventHealth, Embry Riddle Aeronautical University, Daytona Beach, Florida, USA.
概括
人类因素分析和分类系统 (HFACS) 可靠地对外科手术错误进行分类,揭示了诸如心血管和骨科手术等专业的不同潜在失败概况. 这些数据推动了针对患者安全的干预措施.
科学领域:
- 医疗安全 医疗安全
- 人类因素工程 人类因素工程
- 手术手术手术手术手术手术手术手术
背景情况:
- 人类错误在手术环境中仍然存在,尽管患者安全方面取得了进展.
- 人类因素分析和分类系统 (HFACS) 为分析错误来源提供了一个框架.
- 了解手术错误类型对于开发有效的安全协议至关重要.
研究的目的:
- 评估HFACS在对不同外科专业的人类错误进行分类时的实用性和可靠性.
- 为了比较心血管,骨科,创伤和神经外科手术中人类错误的概况.
- 在不同的外科科目中识别特定的潜在失败模式.
主要方法:
- 收集了来自心血管,骨科,创伤和神经外科病例的观察数据.
- 经过培训的分析师使用HFACS框架编码了手术中断.
- 评估者之间的可靠性是使用一致,多数和协调的共识策略进行评估的.
主要成果:
- 在所有专业中,98.25%的中断源于"不安全行为的先决条件" (隐藏的故障).
- 心血管外科手术错误与不良心理状态 (49.20%) 和环境问题 (26.95%) 有关.
- 骨科手术显示出高率的船员资源管理失败率 (68.75%),而神经外科受到了技术和通信因素的影响 (59.42%,35.92%).
结论:
- 在各种手术环境中,HFACS是分析人为因素的可靠工具.
- 在不同的外科专业中存在着不同的潜在失效概况.
- 专业特定的,数据驱动的安全干预措施对于提高患者安全至关重要.


