在多供应商环境中对CT引导的在线自适应性辐射疗法系统进行系统理论过程分析

科学领域:

• 医学物理 医学物理
• 辐射瘤学 辐射瘤学
• 系统工程 系统工程

背景情况:

• 在线适应性辐射疗法 (ART) 是一种新兴的过程,需要进行彻底的风险评估.
• 虽然故障模式和效应分析 (FMEA) 是常见的,但系统理论过程分析 (STPA) 为评估ART工作流提供了一个替代方案.

研究的目的:

• 在多供应商环境中对CT引导的在线ART系统进行STPA危险分析.
• 识别潜在的风险,并制定适应性工作流程和质量管理 (QM) 的缓解策略.

主要方法:

• 为在线ART生成过程地图,以说明用户与系统的交互.
• 从流程图中开发了一个单一的控制结构图模型.
• 确定了潜在的不安全控制行动 (UCAs) 和相应的减轻策略,与物理学家的投入.

主要成果:

• 在119个控制行动中确定了496个UCAs,优先考虑239个减缓措施.
• 常见的原因包括意外遗漏 (20.1%),忙 (17.2%) 和缺乏培训 (15.9%).
• 常见的后果是延误 (26.8%) 和重新工作 (13.5%);关键的缓解涉及训练有素的工作人员 (28.9%) 和物理监督 (19.9%).

结论:

• STPA为QM计划提供了对UCAs和缓解策略的关键见解.
• 大多数UCAs是由用户与系统的交互造成的,而不是系统故障.
• 启动在线ART计划的机构应对其环境进行特定的风险评估.