药物错误涉及儿科医院的腹腔营养制剂和缩电解质:定性分析
Justiina Tuomisto1, Anna-Riia Holmström1, Sini Kuitunen1,2
1Division of Pharmacology and Pharmacotherapy, Faculty of Pharmacy, University of Helsinki, Helsinki, Finland.
儿童药物错误涉及肠道营养和缩的电解质经常发生在制备和管理过程中. 实施基于系统的,技术驱动的安全措施对于降低这些风险至关重要.
科学领域:
- 儿科患者的安全性
- 药物错误分析 药物错误分析
- 医疗保健系统工程 医疗保健系统工程
背景情况:
- 腹腔营养和缩的电解质经常与儿科药物错误有关.
- 目前缺乏对这些药物错误的全面基于系统的理解.
- 这项研究解决了描述这些特定儿科药物的错误,贡献因素和防御的需要.
研究的目的:
- 在儿科环境中,识别和描述与腹腔营养和缩电解质相关的药物错误.
- 分析导致这些药物错误的促成因素.
- 通过有效性的公认等级来评估拟议的安全防护措施.
主要方法:
- 从儿科大学医院 (2018-2020) 进行自报的药物安全事件分析.
- 对事件报告的定性内容分析,重点关注肠道营养和缩电解质.
- 应用安全药物实践研究所的有效性等级对降低风险的策略和药物风险管理的系统方法.
主要成果:
- 确定了404个药物错误,627个促成因素和386个建议的防御措施.
- 错误主要发生在注射 (54%) 和制备 (25%) 过程中.
- 常见的错误包括错误的剂量 (15%),错误的输液速率 (11%),和准备不当的药物 (18%);有助于因素涉及工作量/资源 (22%) 和员工因素 (21%).
- 大多数提议的防御是低杆 (71%),很少有高杆战略 (6%).
结论:
- 由于复杂的剂量,儿科的药物错误涉及肠道营养和缩的电解质在制备和管理过程中经常发生.
- 高工作量,资源限制和与员工有关的问题是显著的促成因素.
- 医院应该优先考虑基于系统的,技术驱动的防御,而不是以个人为中心的战略,以提高儿科药物安全性.
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