在紧急医疗服务中对儿科药物剂量错误进行基于模拟的根本原因分析
Bryan M Harmer1, John D Hoyle2, Lee Wells3
1Department of Paramedicine, College of Nursing, Creighton University, Criss III, Pathway, Omaha, NE 68178.
紧急医疗服务 (EMS) 中的儿科药物错误源于系统性问题,而不仅仅是个人的行为. 在EMS中解决这些潜在的疾病是改善医院前儿科药物管理 (PMA) 期间患者安全的关键.
科学领域:
- 紧急医疗 紧急医疗
- 患者的安全性 患者安全性
- 医疗保健中的人类因素
背景情况:
- 医院前儿科药物管理 (PMA) 的持续剂量错误率约为31%.
- 之前的研究记录了错误特征,但缺乏对潜在系统原因的理解.
- 在紧急医疗服务 (EMS) 系统中识别潜在的疾病对于减少错误至关重要.
研究的目的:
- 确定EMS系统中导致儿科药物剂量错误的根本原因.
- 了解导致医院前儿科药物管理错误的系统漏洞.
主要方法:
- 一项基于模拟的混合方法研究,涉及来自两个机构的11名EMS工作人员.
- 模拟的儿科紧急情况需要药物管理,记录表现和模拟后面试.
- 根源原因分析和行动框架与人类因素框架相结合,以识别和分类潜伏条件.
主要成果:
- 导致PMA错误的潜在条件在人类因素框架的五个层面都被确定.
- 确定条件包括个人因素 (经验,压力),工作性质 (复杂性,团队合作),人与系统界面 (可用性),管理 (培训) 和外部环境 (协议,技术).
- 证实错误是由于系统问题而产生的,而不是仅仅是个别临床医生的行为.
结论:
- 在EMS中存在显著的系统漏洞,导致儿科药物剂量错误.
- 解决这些已识别的潜伏条件需要全面的战略来提高PMA的安全性.
- 减少PMA剂量错误需要一种系统方法,重点是改善EMS基础设施和实践.
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