评估报告的与有关的错误的严重程度,并制定保障措施,以改善关键护理中的安全性 - 一个修改的专家小组研究
Minna Kurttila1,2,3, Susanna Saano3, Raisa Laaksonen1,2
1Department of Pharmacology and Pharmacotherapy.
在重症监护室 (ICU) 的高风险错误通常涉及错误的度或药物. 改善危害分类和实施专家推的保障措施对于提高患者安全和预防严重后果至关重要.
科学领域:
- 医疗安全 医疗安全
- 药理学 药理学是指药理学的学科.
- 密集护理医学 密集护理医学
背景情况:
- 与相关的药物错误是重症监护室 (ICU) 的一个重大问题.
- 之前的报告表明,需要更好地了解和减轻这些高风险事件.
- 关于ICU中事件的国家数据需要进一步分析以改善安全性.
研究的目的:
- 描述国家ICU中与有关的事件.
- 评估专家小组的共识和评估者之间的可靠性,以评估患者的伤害严重程度.
- 开发专家驱动的保障措施,以提高ICU中的安全性.
主要方法:
- 在11年的时间里,对440起与有关的事件进行了回顾性分析.
- 专家小组使用修改名义组技术对错误子样本的评估.
- 通过使用Cohen kappa评估的平均值和评价者之间的可靠性来确定共识.
主要成果:
- 错误的度 (34%) 和错误的药物 (24%) 是最常见的事件.
- 据报道,26%的事件造成了患者伤害.
- 专家小组对伤害严重性的共识很高 (89%),但与原始分类器之间的评审者间可靠性很低 (κ=0.34).
结论:
- 错误,特别是度和药物错误,在ICU中很常见.
- 从误差造成的实际伤害严重程度可能被低估.
- 建议采取多层次的保障措施,强调改善危害分类,以提高药物安全性.
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