在重症监护室发生的不良事件

科学领域:

• 医疗安全 医疗安全
• 密集护理医学 密集护理医学
• 患者危害分析

背景情况:

• 在重症监护室 (ICU) 的不良事件对患者的治疗结果构成重大风险.
• 了解这些事件的根本原因对于改善护理质量至关重要.

研究的目的:

• 分析医疗外科ICU中不良事件的类型和频率.
• 确定与患者伤害和死亡率相关的因素.

主要方法:

• 从1974年至1978年间,对来自医疗外科重症监护室的145起事故报告进行了回顾性分析.
• 将事件分类为人为错误和设备故障.
• 基于患者出院率和事件报告的伤害和死亡率的比较.

主要成果:

• 在145起事故中,有92起是人为错误,53起是设备故障造成的.
• 报告事件的峰值发生在凌晨1点到凌晨2点之间.
• 患者在未经监督的情况下 (72%) 与参加 (49%) 相比,更有可能遭受伤害.
• 与整体ICU患者死亡率 (21%) 相比,报告发生事故的患者 (41%) 的死亡率更高.

结论:

• 人类错误和设备故障是ICU中不良事件的重要原因.
• 患者监测和强大的事件报告系统对于降低风险至关重要.
• 提高ICU的患者安全需要解决人为因素和设备可靠性.